Así funciona la sanidad en Estados Unidos

"El principal problema al hablar del sistema de sanidad en Estados Unidos es que no tiene lógica alguna. Cómo los americanos reciben cobertura sanitaria no es fruto de un diseño coherente o de un plan de algún legislador en Washington que acabó desfigurado por el paso del tiempo y leyes sucesivas.  (...)

La sanidad en Estados Unidos es el equivalente legislativo a una explosión en una fábrica de espaguetis, con el caos resultante recibiendo la tarea de mantener con vida a un país con 325 millones de habitantes. 

Los espaguetis, huelga decirlo, no lo hacen especialmente bien.

Para entender el caos imperante, empecemos por lo básico. En Estados Unidos no hay un sistema sanitario. Hay seis. Hagamos una lista, de mayor a menor importancia en número de asegurados.

 La sanidad americana sigue estos principios de diseño institucional.

  Seguro médico a traves de la empresa (49% de la población): casi la mitad de americanos recibe su seguro médico como parte de su compensación salarial. Si pierdes el trabajo, pierdes el seguro. El nivel de cobertura y prestaciones ofrecido varía muchísimo de una empresa a otra, y va desde seguros traperos con copagos y franquicias demenciales (más sobre qué significa esto luego) a cosas más o menos decentes pero que harían llorar de rabia a un europeo medio (porque sigues teniendo que pagar de tu bolsillo un montón de cosas).

Medicaid (20%): dentro de Medicaid hay una montaña gigante de seguros médicos gratuitos para gente con pocos recursos, pagados combinando fondos estatales y federales. El modelo, en general, es el de un asegurador que cubre todos los costes; en teoría el asegurado va al médico que quiere y medicaid cubre los costes. A la práctica, medicaid es mucho más complicado. Para empezar, hay sobre unas 200 variedades distintas de medicaid (no, no exagero) cubriendo poblaciones ligeramente distintas y con reparto diferente entre estado y gobierno federal. Según si eres niño o no, más pobre o menos pobre, eres ciego o no, eres minusválido o no, o si eres anciano o no (y la lista de categorías se alarga hasta el infinito) el gobierno estatal pagará un porcentaje distinto y a veces pagará a los médicos una cantidad de dinero distinta por el servicio. Medicaid, en general, paga poco y no negocia (es un “lo tomas o lo dejas”) así que muchos médicos y hospitales no aceptan pacientes con este seguro. Para complicar más la cosas, cada estado tiene una libertad considerable en escoger qué partes del programa implementa, y quién decide cubrir. Uno tiene que ser absurdamente pobre para poder apuntarse en Texas (15% del nivel de pobreza federal) o modestamente pobre en Massachusetts (138% del nivel de pobreza). Las cifras varían para niños, abuelitas, etcétera.

 

Medicare (14%): el programa de seguro médico público para mayores de 65 años. El funcionamiento básico es parecido a medicaid, con el gobierno federal corriendo con todos los gastos. En general paga más a los médicos que medicaid pero menos que los servicios privados, pero es un programa tan enorme que casi todo el mundo admite pacientes. Medicare está muy subvencionado, pero no es estrictamente gratuito. La mayoría de jubilados pagan una prima mensual (sobre unos $100) y si tienen problemas médicos tienen copagos y costes directos no cubiertos. Saber qué está incluido y qué no es algo a menudo complejo y que requiere sacrificar palomas a los dioses de la burocracia federal. Ya ni hablemos sobre qué medicamentos cubre y cómo. Para simplificar las cosas (otra loa al sarcasmo burocrático), existen Medicare Advantage, seguros privados subvencionados más caros y que (en teoría) cubren más cosas.Mi experiencia personal con Medicare es mucho menor que con Medicaid, pero si hay algo que no falla nunca es que es mucho más complejo de lo que debería y tiene muchos más agujeros de los que uno espera. 

Mercado individual (6%): estos son las almas perdidas entre dos trabajos, aquellos que trabajan en empresas demasiado tacañas para ofrecer seguro o gente se odia a si misma. Son aquellos que van a una aseguradora directamente y pagan por un seguro de su bolsillo, sin más. Hace unos años, pre-Obamacare, el mercado individual era un sitio enorme y horrible, donde las aseguradoras podían maltratarte salvajemente. De todos los abusos, el más escandaloso era el no cubrir lo que se llamaba pre-existing conditions, o enfermedades que habías sufrido antes de contratar el seguro. Que habías tenido cáncer, la aseguradora cubría todo excepto si tenías cáncer; eso te lo pagabas tú. La ACA (Affordable Care Act, Obamacare) reguló este mercado y prohibió esta práctica, estableciendo una serie de estándares de cobertura (oro, plata, bronce), mercados regulados para contratar seguros con transparencia de precios, y subvenciones según renta para que gente con poco dinero pero no pobre pudiera acceder a un seguro. Si os preguntáis por qué no he hablado de la ACA hasta ahora es porque la ley, de hecho, sólo interviene en este segmento del mercado de seguros. La reforma de Obama expande mucho Medicaid (aunque muchos estados renuncian a aceptar el dinero federal porque odian a sus pobres con entusiasmo) y regula con dureza el sector más anárquico de la sanidad, pero no toca el resto. Aunque puede parecer poco, la ley reduce el número de gente sin cobertura médica a la mitad, y la reducción podría ser mayor si más estados hubieran ampliado Medicaid. Los arquitectos de la ACA, por cierto, esperaban que muchas empresas dejaran de ofrecer seguro ellas solas y dieran acceso a sus empleados al mercado regulado, pero eso no sucedió. Las empresas a menudo usan la cobertura médica para atraer buenos candidatos; es más barato dar un seguro generoso (libre de impuestos) que un mayor sueldo (que sí tributa) (...) 

Sanidad militar (1%): la VA (el Department of Veterans Affairs) es el sistema de salud más grande de Estados Unidos. Todo aquel que ha servido en las fuerzas armadas tiene acceso al sistema, que es básicamente gratuito y cubre casi todo. Es también completamente público: los hospitales son propiedad del gobierno federal, los médicos empleados federales, y la burocracia haría llorar de alegría a un consejero de sanidad español. La VA es también más eficaz y eficiente que cualquier otro componente del sistema de salud americano. Es más barata por paciente, ofrece mejores servicios y tiene mejores resultados médicos. El hecho que sea de muy, muy lejos el sistema más integrado y más simple institucionalmente de todos los presentes quizás tiene algo que ver, pero a los americanos eso parece que se les escapa completamente.
Fuera del sistema, sin seguro: (9%): alrededor de 30 millones de americanos no tienen seguro médico de ninguna clase. Son gente que si se ponen enferma tienen que pagarse todo de su bolsillo, y si no pueden, acaban o pagando a plazos hasta el día del juicio final o declarándose en bancarrota.Por ley, un hospital en Estados Unidos debe atender a todo aquel que se presente en urgencias, no importa si tiene o no seguro, así que muchos comentaristas conservadores usan esto como excusa para decir “no hay nadie sin cobertura”. Lo que se les olvida es que sí, te cogen, pero vas a tener que pagarlo, y que lo que no consigan cobrar nos lo cobran al resto con precios más elevados.

Como véis, este no es un sistema que parezca haber sido construido de una sola vez. Cada componente se ha ido añadiendo por partes, sin demasiado orden ni concierto.

Si os fijáis, más de un tercio de estadounidenses reciben su cobertura sanitaria en programas públicos. El gobierno, además, es responsable de cubrir a los pacientes más caros (ancianos, pobres, veteranos), así que acaba corriendo con la mitad de todo el gasto sanitario, alrededor de un 8,5% del PIB. 

Esa cifra es comparable al gasto de sanidad de todo el sistema sanitario español, público y privado (8,97%, del PIB). España, claro esto, ofrece cobertura gratuita a todo el mundo con ese dinero, mientras Estados Unidos tiene un horror gótico. El gobierno americano gasta más en sanidad que cualquier gobierno de la UE excepto Francia. 

La sanidad americana es espectacularmente ineficiente. Nadie, nadie en el mundo gasta tanto en sanidad como Estados Unidos (más de un 17% del PIB) y nadie gasta tanto dejando a la vez casi un 10% de su población sin seguro y con indicadores de salud tan mediocres como ellos. (...)

Bolas extra:

• El papeleo para darse de alta en Medicaid puede llegar a ser bastante épico; el impreso para algunas categorías en Connecticut tiene 25 páginas, más montones de documentación adicional. Y eso que la han simplificado; la versión anterior tenía 22. Y sí, el departamento de servicios sociales de este estado es capaz de decir eso en voz alta sin entender la contradicción. Me pasé varios años rellenando estas solicitudes (y entrenando a gente a rellenarlas) en una vida anterior, y aún tengo pesadillas. (...)"            (Roger Senserrich , Politikon, 07/05/20)

Así funciona la sanidad en Estados Unidos (II)

 A pesar de ello, los indicadores de sanidad en Estados Unidos son entre mediocres y espantosos, incluyendo la cuestionable distinción de ser el único país avanzado donde la esperanza de vida era menor en enero del 2020 que hace cinco años. Si bien es cierto que el sistema de salud no es el único factor que determina años de vida, supervivencia a enfermedades y demás indicadores sanitarios (hay una enorme variedad de factores ambientales, culturales y demográficos tan o más importantes) el hecho que el país aparentemente tire a la basura tanto dinero cada año sin un retorno de inversión aparente merece ser explorado. 

La tentación en estos casos es siempre encontrar un culpable, una causa de todos los males de la sanidad en Estados Unidos que explique todo este desbarajuste. El sospechoso más habitual es la naturaleza privada de gran parte del sistema, con muchas entidades con ánimo de lucro buscando sacar beneficios a toda costa. 

La cosa, como siempre, es más complicada. Un desastre colosal como es la estructura de costes de la sanidad en Estados Unidos es un poco como la derrota de Jeremy Corbyn el año pasado, uno de esos naufragios en que todo lo que puede salir mal sale mal, y todo contribuye a la catástrofe. En este caso, tenemos la combinación de una tremenda cantidad de malas ideas, regulaciones, diseños e implementaciones distribuidas por todo el sistema de salud, cada una añadiendo un pequeño porcentaje de sobrecostes a la enorme tarta final. En solitario harían poco daño, y casi todos afectan también a otros sistemas de la OCDE. Lo que distingue a los americanos es que se las han apañado para concentrarlos todos en un cóctel de despilfarro abrumador.

Aquí va un lista, en absoluto exhaustiva, de estos problemas:

• Consumidores que no ven los costes: Estados Unidos tiene una sanidad privatizada donde nadie sabe lo que cuestan las cosas. Los pacientes no pagan de su bolsillo, y no comparan precios, así que a menudo piden a sus médicos tratamientos caros e inútiles cuando hay alternativas más baratas. Las aseguradoras a menudo intentan como pueden limitar costes idiotas, pero hacerlo incurre costes (pacientes y médicos recurriendo la decisión, cabreos, llamadas airadas a legisladores locales y cartas a la prensa, pleitos), así que son mucho más reticentes a hacerlo de lo que deberían. Por supuesto, con millones de americanos recibiendo su seguro a través del trabajo, casi nadie sabe ni siquiera lo que pagan por tener cobertura médica.
• Médicos que deciden tratamiento según su retorno de inversión: los médicos y hospitales saben que las aseguradoras tragan con todo, así que si un tratamiento es marginalmente más efectivo pero mucho más lucrativo, no dudan en recomendarlo. Si un paciente tiene un buen seguro, un hospital o médico especialista con ganas de hacer pasta tiene básicamente barra libre: el paciente no paga, el coste se lo come todo la aseguradora, y los doctores se forran haciendo tantas pruebas como pueden. El pobre tipo no dirá nunca no. Por si fuera poco, los médicos en Estados Unidos cobran más como más cosas hacen, no como más pacientes curan. A la hora de vampirizar un tipo moribundo, el cielo es el límite; un tipo forrado de millones con cáncer terminal o un seguro indestructible es el héroe silencioso del médico sin escrúpulos americano.
• Un sector público que no negocia precios: a pesar de que la mitad del gasto en sanidad en Estados Unidos es público, el gobierno federal tiene prohibido expresamente negociar precios de medicamentos con las farmacéuticas. Pagan lo que les piden, y punto. Las aseguradoras, que son mucho más pequeñas, tragan igual. Incluso el coste de tratamientos, donde medicare y medicaid sí pueden establecer precios (de hecho, pagan un fijo por cada procedimiento), se ve afectado por problemas similares. Medicare es enorme, pero los médicos tienen la opción de rechazar pacientes cubiertos por ese seguro y sólo aceptar a gente con seguro privado, que pagan más ya que las aseguradoras tienen menos poder de negociación. Eso hace que medicare pueda bajar precios sólo hasta cierto punto, o su red de proveedores de salud se esfumaría. (...)
• Los salarios en el sector son absurdos: España cada año produce de media unos 7.000 licenciados en medicina. Estados Unidos, un país siete veces más grande, produce apenas 26.000. El país tiene un déficit de profesionales médicos galopante, y eso hace que los salarios sean altísimos, especialmente en aquellas especialidades con menos graduados. El salario medio de un anestesista en Estados Unidos son $261,000 al año, la profesión mejor pagada del país, pero no son los únicos que nadan en dinero. Las diez profesiones con salarios más altos en Estados Unidos están en medicina. La American Medical Association, el lobby del sector, tiene como uno de sus principales pasatiempos bloquear la apertura de nuevas facultades de medicina y crear regulaciones idiotas para asegurar que médicos que han estudiado fuera de Estados Unidos puedan ejercer aquí. Por algo hay gente que dice que son el sindicato de “trabajadores” más poderoso del país. Enfermeras y sanitarios, por cierto, hay muchos más, y cobran salarios mucho más bajos; en sectores específicos (como cuidado a la tercera edad) ganan muy, muy poco.
• El papeleo. Oh Dios, el papeleo: en un sistema donde cada paciente tiene un seguro distinto, pagando precios distintos, con copagos distintos, los médicos dedican una cantidad ridícula de tiempo al papeleo – hasta un 30% de su tiempo, en algunas estimaciones.
  Todo, absolutamente todo, requiere montañas de burocracia idiota, facturas pagadas en plazos distintos y con copagos y costes derivados al paciente decididos y negociados casi al azar. Es muy difícil hacerse una idea desde Europa sobre la cantidad de papeleo, cheques en papel, y pagos en webs chusqueras con la que lidias como paciente en Estados Unidos, pero es una pérdida de tiempo considerable.
• La cantidad de bobadas que te enchufan: una de las experiencias más curiosas en mis interacciones con el sistema de salud americano fue hace unos años, cuando nació mi hija. Los médicos y hospitales nos abrumaron con todas las opciones de tratamiento del mundo, todos los métodos de parto, si queríamos esto, o lo otro, o lo de más allá. La maternidad del hospital era nueva y reluciente, más parecida a un hotel que un centro de salud. En la habitación que nos dieron podrías instalar un campo de golf, justo al lado de la enorme bañera terapéutica. Casi al mismo tiempo un amigo en España estaba teniendo su primer hijo, en la recia, austera, e hipereficiente sanidad madrileña. Allí el médico les dijo que el parto será así y punto, que fuera de historias postmodernas, y si queréis una habitación más grande os podéis ir a un balneario. Opciones cero, lo que diga el médico va a misa, cero lujos. Nuestra factura para el parto, incluyendo cesárea, pasó los $60.000 (con $6.000 saliendo en copagos de nuestro bolsillo). En España, un parto por cesarea cuesta unos $4.500. Es muy probable que el coste real para nuestra aseguradora fuera menor (los list prices son mucho mayores que los precios negociados), pero la cantidad de opciones y bobadas estéticas que nos ofrecieron encarecen el sistema. No que pudiéramos ir a otro hospital, por supuesto; todo en New Haven es propiedad de Yale.
•  Los beneficios privados: a toda esta orgía de ineficiencia, no olvidemos que gran parte de la sanidad está en manos de empresas con ánimo de lucro, y los accionistas quieren beneficios. Eso puede venir de una reducción de costes, que en este tinglado es casi imposible (buena suerte reduciendo salarios a los médicos), denegando cuidados a gente enferma (una tradición americana) o cobrando más a quien no puede escaparse corriendo (léase, las empresas que sí o sí deben ofrecer seguro a sus trabajadores). El precio de las primas de seguro no deja de subir desde hace años, uno de los motivos por los que los salarios en Estados Unidos se han estancado.

Lo más delirante es que esta lista no es exhaustiva – si me parara a pensar diez minutos más sobre otros horrores dispersos por el sistema, la lista sería aún más larga. 

Para reducir costes en la sanidad sin reducir cobertura tienes básicamente tres estrategias: controlar los costes salariales, negociar a la baja el coste de medicamentos y equipo médico, y limitar tratamientos caros de utilidad discutible. Estados Unidos tiene los salarios más altos del mundo en sanidad, no tiene a nadie con poder de mercado suficiente o autoridad legal para negociar precios, y ningún regulador que pueda racionalizar qué tratamientos están disponibles o establecer mejores prácticas. 

Es un sistema espectacularmente mal diseñado que enriquece sobre todo a médicos, hospitales y farmacéuticas, y que además consigue que las iras de todo el mundo caiga en las aseguradoras privadas, que dentro de su voracidad son las que menos se lucran de todo el sistema (especialmente post-ACA). 

Sobre cómo reformar esto hablamos otro día – si hay algo que abunda en Estados Unidos este año, son propuestas para reformar la sanidad."                  (Roger Senserrich , Politikon, 24/05/20)