"En una conversación con Lynn Parramore, de
INET, el investigador Steven H. Woolf explica cómo las peculiaridades
de la vida, la política y la economía en Estados Unidos nos están
matando antes, y qué podemos hacer para cambiarlo. *Esta es la primera
parte de una entrevista de dos partes.
Apesar de todo lo que se habla del
excepcionalismo estadounidense, he aquí una verdad impactante: en
materia de salud y longevidad, Estados Unidos lleva décadas perdiendo
terreno. No solo por detrás de las naciones ricas, sino también de los
países menos ricos. Incluso de los pobres.
La brecha no se está reduciendo, sino ampliando.
Eso es lo que ha documentado el
investigador de salud pública Steven H. Woolf, profesor de medicina
familiar en la Universidad Commonwealth de Virginia en Richmond. Para
2019, justo antes de la llegada de la COVID-19, la esperanza de vida en
Estados Unidos ocupaba el puesto 40 entre los países más poblados del
mundo, por detrás de países como Albania y Líbano. La pandemia solo
empeoró las cosas: para 2020, Estados Unidos había caído al puesto 46,
superado por seis países más.
Woolf no solo comparó a Estados Unidos con
países ricos como Canadá, Alemania o el Reino Unido. Analizó la
esperanza de vida en docenas de países con historias y economías muy
diferentes, y los resultados son alarmantes. Estados Unidos comenzó a
quedarse atrás ya en la década de 1950, mientras países de Europa, Asia y
Oriente Medio lo superaban progresivamente.
Si hubieras nacido en Albania hoy, tendrías una mayor esperanza de vida que si hubieras nacido en Estados Unidos, y eso ha sido así durante varios años . Piénsalo bien.
Woolf argumenta que el excepcionalismo
estadounidense no se trata de la salud, sino de cómo se aborda. Las
decisiones políticas, las condiciones sociales y las profundas
desigualdades están impulsando una desventaja sanitaria que afecta con
mayor fuerza al Medio Oeste y al Sur, donde la esperanza de vida se ha
estancado o incluso disminuido, mientras que otros países, y algunos
estados de EE. UU., siguen avanzando.
El Instituto de Nuevo Pensamiento Económico habló
con Woolf sobre por qué los estadounidenses viven vidas más cortas, por
qué la expectativa de vida varía tan dramáticamente de un estado a otro
y qué se necesitaría para revertir una caída que lleva décadas y que ha
transformado de manera silenciosa, pero profunda, la vida
estadounidense.
Lynn Parramore: Su investigación muestra que Estados Unidos comenzó a perder terreno en cuanto a esperanza de vida mucho
antes del aumento repentino de las tasas de obesidad, antes de la
epidemia de opioides y mucho antes de la COVID-19. ¿Qué cambió en la
década de 1950 y en las décadas posteriores que otros países acertaron,
pero Estados Unidos no?
Steven Woolf: Es complicado, pero factores sistémicos en Estados Unidos parecen impulsar este patrón.
Al observar las tendencias en la esperanza
de vida, podemos examinar causas específicas de muerte, como
enfermedades cardíacas, sobredosis de drogas y violencia con armas de
fuego, y comenzar a desentrañar los factores que las impulsan. Esto nos
lleva a factores como el entorno alimentario estadounidense o las altas
tasas de posesión de armas.
Pero cuando damos un paso atrás y
consideramos en cuántas condiciones de salud Estados Unidos tiene peores
resultados que otros países, en realidad apunta a factores más amplios
en juego: características de la vida o condiciones estructurales que
ponen a los estadounidenses en riesgo de mala salud en múltiples
categorías de enfermedades y lesiones.
Un ejemplo sencillo es el sistema de
salud. Muchos países que nos superan tienen sistemas de salud
universales. Después de la Segunda Guerra Mundial, países como el Reino
Unido y otros dieron un gran paso hacia la oferta de un programa
nacional de salud para sus poblaciones. Nosotros no. Así que ese es un
posible factor contribuyente.
Hay otros. El entorno regulatorio
estadounidense ha tendido a ser más laxo, priorizando el crecimiento
industrial y el desarrollo económico por encima de una regulación
rigurosa de los productos que plantean riesgos para la salud y la
seguridad. Esto se evidenció desde el principio con la industria
tabacalera y desde entonces se ha extendido a los productos
farmacéuticos, los alimentos, las armas de fuego y otros. En general, ha
habido una mayor tolerancia en Estados Unidos hacia un enfoque
regulatorio que muchos países europeos y otros no aceptarían.
LP: Hablas de cinco factores clave
que explican por qué los estadounidenses son menos saludables que las
personas de muchos otros países. ¿Podrías explicarnoslos?
SW: Sí. Un factor es el propio sistema de
salud, incluida la salud pública. El modelo estadounidense es muy
diferente, no solo porque carecemos de atención médica universal, sino
también porque el acceso a la atención primaria es más limitado. El
sistema está muy fragmentado, con deficiencias reales en la atención
primaria, la salud conductual, los servicios de salud mental y áreas
relacionadas, todo lo cual contribuye a peores resultados.
Dado que Estados Unidos depende de un
sistema basado en seguros, a menudo a través de la empresa, las
perturbaciones importantes en el mercado laboral pueden afectar
profundamente el acceso a la atención médica. Por ejemplo, en las
décadas de 1980 y 1990, con el colapso de los sectores manufacturero y
minero, los trabajadores y las comunidades que dependían del apoyo
estable de sus empleadores perdieron sus empleos, lo que les impidió
contar con seguro médico y acceder a la atención médica. Sabemos que
esto probablemente tuvo un gran impacto en el pronóstico de las
enfermedades.
Así que ese es el primer factor. El
segundo factor son los hábitos de salud: los estadounidenses simplemente
actúan de manera diferente a la gente de otros países.
LP: ¿Cómo es eso?
SW: Los estadounidenses consumen más
calorías per cápita que casi cualquier otro país. Hemos avanzado en la
lucha contra el tabaquismo, lo cual es positivo, pero otros
comportamientos también influyen. La seguridad vehicular es más
deficiente que en muchos países, la posesión de armas de fuego por parte
de civiles es mucho mayor, y el consumo de drogas es otro
comportamiento que distingue a los estadounidenses.
La tercera categoría son las condiciones
socioeconómicas adversas. Nos referimos a factores como la pobreza, la
desigualdad de ingresos y el bajo nivel educativo.
Según datos de la OCDE, Estados Unidos
presenta una tasa de pobreza infantil muy alta y uno de los coeficientes
de Gini más altos, una medida estándar de la desigualdad de ingresos.
Las familias estadounidenses enfrentan mayores dificultades
socioeconómicas que en muchos países con sistemas de bienestar social
más sólidos.
En todas partes, la gente se enfrenta a la
pérdida de empleo o a tiempos difíciles, pero otros países tienen
sistemas establecidos para que las personas que pasan por momentos
difíciles no tengan que sacrificar su salud.
El cuarto es el entorno: el entorno físico
y el entorno social. Hay características del entorno físico en las
ciudades estadounidenses que difieren, por ejemplo, de las ciudades
europeas o japonesas.
LP: ¿Te refieres a cosas como transitabilidad, desiertos alimentarios, etc.?
SW: Sí. El entorno social en las ciudades
estadounidenses también es muy diferente en términos de aislamiento
social, baja cohesión social, racismo, segregación y, especialmente en
los últimos años, división y fricción social. Todo esto es perjudicial
para la salud.
Finalmente, probablemente el más
importante sea la política pública. La forma en que otros países abordan
las políticas es diferente a la nuestra. También tenemos valores
políticos y culturales que difieren significativamente de los de otros
países.
LP: Incluiste países comunistas y
excomunistas en tu comparación, y muchos han progresado más rápido que
nosotros y ahora tienen una mayor esperanza de vida, incluso Albania,
uno de los países más pobres de Europa. Varios países de Europa del Este
y Central superaron a Estados Unidos a pesar de ser mucho menos ricos.
Recuerdo haber vivido en la República Checa en los años 90: cuando cogí
la gripe, mi jefe y mi médico me dijeron que me quedara en casa dos
semanas. De vuelta en Estados Unidos, probablemente me habrían
presionado para que regresara pronto. Allí, descansar, recuperarme y
proteger a los demás se sentía como un deber social: un ejemplo de
diferentes valores y prácticas en torno a la salud.
SW: Se escucha esto una y otra vez. He
tenido experiencias similares en mis viajes. Lo que acabas de describir
es una combinación de factores. Algunos son estructurales en cuanto a
cómo está configurado su sistema, pero el otro aspecto del que hablaste
es el sistema de valores, y difiere en estos otros países.
Es fascinante que nuestros resultados en
salud estén ahora por debajo de los de muchos otros países que ni
siquiera habríamos considerado competidores. En gran parte de las
investigaciones anteriores sobre la desventaja sanitaria de EE. UU., la
atención se ha centrado en comparaciones con otros países de altos
ingresos. Se suponía que no sería justo comparar a EE. UU. con países
menos ricos. Claro que nos iría mejor, ¿no? Me obligué a cuestionar esa
suposición: ¿realmente nos va mejor?
Fue entonces cuando analicé los datos y pensé: «Un momento». Ese fue el momento que realmente me impactó.
LP: ¿Crees que esto refleja decisiones políticas y económicas incluso más que médicas?
SW: Creo que sí. La epidemiología social y
la investigación médica muestran que solo entre el 10 % y el 20 % de
nuestros resultados de salud están determinados por la atención médica.
La atención médica es importante, pero es solo una parte de la historia.
Uno de los aspectos interesantes de Estados Unidos y de nuestro
laboratorio de democracia de 50 estados es que podemos ver algunos
experimentos en acción.
Se pueden observar las trayectorias
sanitarias de diferentes estados y observar diferencias drásticas, y es
difícil decir que todo se debe a la atención médica. Parte de ello lo
es, pero gran parte proviene de otras políticas sociales y económicas
que influyen en los resultados sanitarios. Vimos esto durante muchos
años antes de la pandemia de COVID-19.
Un ejemplo que usaba a menudo antes de la
COVID-19 era la polarización de los estados. Después de la década de
1990, y especialmente después de 2010, asistimos a una creciente
división política, vinculada a las políticas de la era Reagan y al
Contrato con Estados Unidos de Gingrich, que impulsaba la
descentralización y un mayor poder estatal. Los estados tomaron entonces rumbos muy diferentes .
Un ejemplo claro: en 1990, Nueva York y
Oklahoma tenían la misma esperanza de vida. Desde entonces, la de Nueva
York ha aumentado drásticamente. Ahora es la tercera más alta del país.
La de Oklahoma ha caído al puesto 47. Se pueden señalar razones
demográficas o económicas para el cambio de Nueva York, pero gran parte
se debe a decisiones políticas que Nueva York y la ciudad de Nueva York
tomaron, y Oklahoma no.
LP: ¿Puedes darnos un ejemplo?
SW: Lo primero que viene a la mente son
cosas como la expansión de Medicaid y los impuestos al tabaco. En la
ciudad de Nueva York, se llevó a cabo una campaña muy agresiva contra el
tabaco que tuvo un impacto drástico en la esperanza de vida. Y debido a
la dinámica poblacional de Nueva York, lo que ocurre en la ciudad
influye considerablemente en las estadísticas generales del estado.
Pero también debemos considerar las
políticas económicas: la política fiscal, el salario mínimo, el crédito
fiscal por ingresos laborales. Sabemos que todas estas políticas afectan
considerablemente los resultados de salud. Nueva York y Oklahoma
adoptan enfoques muy diferentes en estos temas.
En términos de fracaso nacional versus
estatal, gran parte del declive se debe al Medio Oeste y al Sur. Y, de
nuevo, muchos estados se sitúan ahora por detrás de países como Albania
—no pretendo criticar a Albania, ya que deberían estar orgullosos de su
mayor esperanza de vida—, pero ¿deberíamos considerar esto un fracaso
sanitario nacional, el resultado acumulativo de decisiones políticas
estatales, o ambos? Tiene que ser ambos. Incluso nuestros estados con
mejor rendimiento, como Nueva York y Hawái, siguen siendo superados por
otros países.
No contar con un sistema nacional de salud
tiene consecuencias, no solo para la atención rutinaria, sino también
como se demostró dramáticamente durante la pandemia, cuando otros
países, como Corea del Sur o Nueva Zelanda, lograron implementar una
única estrategia nacional de respuesta. En Estados Unidos, en cambio, la
concepción de la Constitución nos llevó a tener 50 planes de respuesta
distintos.
LP: ¿Cómo encaja nuestra Constitución en esto?
SW: Algunos aspectos de esta ley pusieron
en marcha algunos de estos problemas en cuanto a la atención médica. La
Décima Enmienda —la enmienda sobre los poderes policiales— básicamente
otorga los poderes policiales a los estados, y la salud pública queda
bajo esos poderes.
Así pues, según la Constitución, las
decisiones sobre salud recaen en los estados. Por eso, por diseño,
tenemos 50 sistemas de salud diferentes. La Segunda Enmienda es otro
ejemplo: la Constitución protege el derecho a portar armas, algo poco
común en otros países. Como resultado, Estados Unidos sufre una enorme
epidemia de posesión de armas, y la mortalidad relacionada con armas de
fuego es masiva en comparación con otros países, lo que contribuye a
nuestra menor esperanza de vida.
Parte de esto también refleja nuestra
historia: fuimos fundados por personas que querían limitar el control
gubernamental. Es parte de nuestra cultura no querer impuestos elevados
ni un gobierno inmenso; nuestra idea de libertad, como sea que la
definamos, a menudo incluye la libertad de asumir riesgos, incluso si
eso significa la libertad de morir.
Los valores sociales marcan la diferencia.
En muchos otros países, existe una ética más sólida de pacto social
donde «todos estamos juntos en esto». Cuando estudiaba en Europa y
viajaba en tren hablando con la gente, se quejaban de los altos
impuestos y del sistema de salud, como todo el mundo. Pero si les
preguntas si preferirían el modelo estadounidense, dicen: «¡Dios mío,
no!». Aunque el Servicio Nacional de Salud tenga problemas, creen que la
sociedad tiene la obligación de cuidar a quienes los padecen. Esa ética
es mucho más sólida en otros lugares que en Estados Unidos.
Cuando llegó la pandemia, creo que la Casa
Blanca podría haber hecho más para organizar un plan nacional de
respuesta. En 2020, la administración Trump dio un paso atrás y dejó en
manos de los estados la decisión de cómo abordar la situación. Creo que
se podría haber hecho más incluso dentro de nuestro modelo
estadounidense. Pero no estamos organizados de esa manera.
LP: Durante la pandemia, ¿cómo
afectaron las diferencias, por ejemplo, en las tasas de vacunación entre
estados, la longevidad y otros resultados de salud?
SW: Tuvo un impacto enorme. Si comparamos
2020 y 2021, básicamente estamos comparando la pandemia antes de las
vacunas y la pandemia con las vacunas. Esto fue así a nivel mundial.
En 2020, todos los países experimentaron
pérdidas devastadoras en la esperanza de vida debido a la pandemia. Sin
embargo, en EE. UU., observamos diferencias entre estados en la magnitud
de dichas pérdidas. Investigamos en tiempo real utilizando un método
llamado exceso de muertes, que compara cuántas muertes adicionales
ocurrieron en relación con lo previsto.
Incluso antes de que las vacunas
estuvieran disponibles en 2021, observábamos diferencias en las tasas de
mortalidad excesiva entre estados que parecían reflejar la agresividad
de los estados en la implementación de políticas de control de la
pandemia, como la duración de los confinamientos iniciales, el uso
obligatorio de mascarillas y el distanciamiento social. Dado que la
respuesta se politizó desde el principio, era posible predecir en gran
medida las políticas estatales contra la COVID-19 basándose en la
afiliación política del gobernador. Observamos una clara división
partidista: los estados republicanos experimentaron mayores tasas de mortalidad excesiva .
La situación se volvió aún más dramática
en 2021. En muchos países, la esperanza de vida comenzó a recuperarse a
medida que aumentaba la cobertura de vacunación y se recuperaban las
tasas de mortalidad. En Estados Unidos, en cambio, la esperanza de vida
continuó disminuyendo, debido en gran medida a que los estados no
implementaron una buena gestión de la vacunación.
LP: Escucharás a personas
escépticas sobre las vacunas afirmar que el exceso de muertes en
realidad fue causado por la vacunación: son las vacunas las que
enfermaron a la gente. ¿Cómo refutas eso?
SW: Sí, esas personas señalarían que, en
2021, Biden está en el cargo y está distribuyendo estas vacunas, y miren
lo que pasó con nuestras tasas de mortalidad. Así que la gente
simplemente analiza esos datos y eso parece respaldar su afirmación de
que fueron las vacunas las que nos estaban matando.
Pero es como decir que el granero está en
llamas y que los bomberos vienen a apagarlo y no les dejan usar agua.
Luego culpan a los bomberos del incendio. La razón por la que nuestras
tasas de mortalidad siguieron aumentando es porque no estábamos
vacunando adecuadamente a la población.
Los datos muestran claramente que los
estados que vacunaron mejor a su población experimentaron tasas de
mortalidad mucho menores que aquellos que fueron más laxos. Según la
investigación, no cabe duda de que esas decisiones políticas costaron
vidas. Me preocupa mucho la próxima pandemia, porque habrá una, y puede
que no hayamos aprendido esa lección.
Cuando llegue la próxima crisis de salud
pública, los políticos de ciertos estados podrían decidir no seguir los
consejos de salud pública.
LP: O los políticos a nivel federal.
SW: Sí.
LP: Dado el estado de la política
sanitaria federal bajo la actual administración Trump, ¿ve alguna medida
real que impida que la esperanza de vida entre estados se desvíe aún
más? ¿Es la longevidad ahora en gran medida una decisión política que se
toma en las capitales estatales?
SW: Sí, lo es. Y la situación va a
empeorar. Las tendencias que he estado estudiando todos estos años…
siempre he dicho que, a menos que haya un cambio drástico en las
políticas públicas, la situación seguirá empeorando.
Lo que ha ocurrido durante el último año
no es solo la falta de adopción de políticas que ayudarían a abordar la
desventaja sanitaria de Estados Unidos, sino que va en la dirección opuesta :
justo lo contrario de lo que se desearía hacer para que Estados Unidos
volviera a ser saludable. Creo que, lamentablemente, lo que veremos es
una aceleración de esta tendencia.
LP: ¿Qué hay de las ciudades? ¿Aún
cuentan con mecanismos eficaces para proteger la salud pública, o la
prelación estatal —donde los estados bloquean lo que los gobiernos
locales pueden hacer— ha reducido la capacidad de acción de las
ciudades? ¿Hay algún avance prometedor a nivel municipal?
SW: Veo esto como una especie de pirámide
invertida. Hubo un período en el que la política federal estaba
generando cambios transformadores en nuestras condiciones de salud, como
la creación de Medicare y Medicaid. Cosas así fueron históricas y
revolucionarias. Ahora la situación ha cambiado. En Washington, hay muy
pocas cosas que vayan a mejorar la salud, y de hecho, muchas la van a
amenazar.
Existe una verdadera oportunidad para que
los estados marquen la diferencia, pero es a nivel comunitario donde se
ven cosas realmente interesantes y estrategias muy creativas y audaces
que mejoran la salud de la población. Es cierto que si vives en un
estado donde un gobernador o una legislatura quiere usar la prelación
para invalidar lo que intenta hacer el gobierno local, eso frena las
cosas. Pero definitivamente no las paraliza.
La ciudad de Nueva York es un ejemplo,
pero hay otras localidades que han utilizado iniciativas de impacto
colectivo y una variedad de otras estrategias para realmente hacer
cambios multisectoriales en la comunidad que han mejorado los resultados
de salud y reducido las inequidades en salud.
Uno de mis ejemplos favoritos es San Diego. Hay una iniciativa que lleva unos 15 años en marcha en San Diego llamada » Vive Bien San Diego» ,
una iniciativa de impacto colectivo que involucra a cientos de
entidades diferentes del condado de San Diego, de todos los sectores.
Hablamos de agencias gubernamentales, pero también de la Cámara de
Comercio, las escuelas, las bases militares y las cadenas de
supermercados. Todos son miembros de esta iniciativa de impacto
colectivo. Entras en sus oficinas y ves que tienen el mismo emblema en
la pared. Todos comparten el mismo panel de datos.
Tienen un conjunto de objetivos
identificados, y el panel de datos monitorea su progreso. Cada una de
esas entidades, esos sectores, ya sea vivienda, comercio minorista,
restaurantes, etc., está implementando su parte del plan para intentar
reducir la obesidad, la violencia, etc. Son avances emocionantes.
Hay otros ejemplos en este sentido.
LP: Algunas localidades están compartiendo lo que funciona con otras, como el Centro de Acceso al Aborto de
Nueva York , que cuenta con una línea directa y un sistema de
referencias que conecta a personas de todo Estados Unidos con
proveedores y servicios de telesalud. Es un esfuerzo para subsanar las
deficiencias de las políticas federales restrictivas. Y creo que vale la
pena decirlo claramente: la falta de acceso al aborto y a la atención
reproductiva no augura una buena longevidad. ¿Qué tan preocupada está
usted por la salud de las mujeres en el paradigma político actual?
SW: En lo que respecta a la salud de la
mujer, los retrocesos en las políticas —no solo en salud reproductiva,
sino también en otras áreas de la salud femenina—, junto con la
reducción de la inversión en el desarrollo de la primera infancia, son
profundamente preocupantes. Esto genera serias preocupaciones sobre los
efectos a largo plazo, a nivel de cohorte, que esto tendrá en la salud
de las mujeres con el tiempo. Dentro de una o dos generaciones, personas
como yo probablemente publicarán artículos que analicen lo sucedido con
la cohorte que vivió la administración Trump. Porque esto va a suceder.
LP: ¿Qué podría esperar ver en términos de impacto en los resultados de salud y longevidad para esa cohorte?
SW: Creo que verán que la cohorte que se
aproxima —los niños que nacen y crecen hoy— enfrentará más desafíos a lo
largo de su vida. Desde una perspectiva del ciclo vital,
lamentablemente, son más propensos a experimentar mayores adversidades,
como una peor salud adolescente, mayores niveles de estrés, problemas de
salud mental y enfermedades que comienzan a una edad más temprana.
Creo que vamos a ver un aumento en la
morbilidad y mortalidad relacionadas con las enfermedades crónicas y el
abuso de sustancias en esta generación si no nos movemos en una
dirección diferente."
(Entrevista a Steven H. Woolf, Lynn Parramore, INET, 02/02/26, traducción Gaceta Crítica)
