"Ariadna Cano, la
niña de 20 meses que murió en noviembre tras ser atendida por un cuadro
de vómitos en el Hospital Comarcal de Vinaròs (Castellón), recibió
una dosis letal de glucosa por vía intravenosa como resultado de una
cadena de errores cometidos en el servicio de Urgencias.
Así consta en
el informe de la comisión de investigación abierta por el centro
sanitario, cuyo servicio de Medicina Preventiva destaca como “factores contribuyentes” al trágico desenlace la “ratio inadecuada de personal/paciente” y las “distracciones en el entorno de trabajo”. (...)
Según el relato de los hechos del propio hospital, la pequeña fue
llevada por sus padres a Urgencias el 13 de noviembre por “vómitos
persistentes”. La facultativa que la atendió, R. M., apreció síntomas de
“deshidratación leve” y le prescribió suero salino y glucosa diluida.
Las hojas de tratamiento recogen que el gota a gota tenía que estar
compuesto por un suero “glucosalino 1/3” —dos partes de suero
fisiológico y una con glucosa diluida al 5%— de 500 mililitros, en el
que debían diluirse 40 mililitros de “suero glucosado al 50%”, una forma
muy concentrada utilizada habitualmente en otros tratamientos, como el
del coma hipoglucémico.
La enfermera L. F., sin embargo, interpretó mal las anotaciones y
preparó dos viales de 100 mililitros de glucosa concentrada, que fueron
administrados directamente y sin diluir a la niña en aproximadamente una
hora. El resultado —entre ambos suman 100 gramos de glucosa— fue una
hiperglucemia de 1.738 miligramos por decilitro de sangre, unas 20 veces
por encima de los niveles normales (entre 60 y 100).
Esto causó primero
un episodio de convulsiones y luego, entre otras complicaciones y pese a
todos los esfuerzos de los facultativos, varias hemorragias cerebrales
que acabarían causando la muerte de Ariadna. Esa misma noche, al
conocerse la gravedad de su estado, L. F. alegó a la supervisora de
urgencias que “en el momento de poner la medicación tenía una sobrecarga
de trabajo”. (...)
Sin entrar a valorar el caso de Vinaròs, la secretaria general
autonómica del sindicato de enfermería Satse, María Luz Gacó, criticó la
“infradotación crónica en la Comunidad Valenciana de las ratios
recomendadas por la Organización Mundial de la Salud, que son de seis o
siete pacientes por enfermera”. (...)" (Orio Gëll, El País, 14/05/19)
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