"En una conversación con Lynn Parramore, de INET, el investigador Steven H. Woolf explica cómo las peculiaridades de la vida, la política y la economía en Estados Unidos nos están matando antes, y qué podemos hacer para cambiarlo. *Esta es la primera parte de una entrevista de dos partes.
Apesar de todo lo que se habla del excepcionalismo estadounidense, he aquí una verdad impactante: en materia de salud y longevidad, Estados Unidos lleva décadas perdiendo terreno. No solo por detrás de las naciones ricas, sino también de los países menos ricos. Incluso de los pobres.
La brecha no se está reduciendo, sino ampliando.
Eso es lo que ha documentado el investigador de salud pública Steven H. Woolf, profesor de medicina familiar en la Universidad Commonwealth de Virginia en Richmond. Para 2019, justo antes de la llegada de la COVID-19, la esperanza de vida en Estados Unidos ocupaba el puesto 40 entre los países más poblados del mundo, por detrás de países como Albania y Líbano. La pandemia solo empeoró las cosas: para 2020, Estados Unidos había caído al puesto 46, superado por seis países más.
Woolf no solo comparó a Estados Unidos con países ricos como Canadá, Alemania o el Reino Unido. Analizó la esperanza de vida en docenas de países con historias y economías muy diferentes, y los resultados son alarmantes. Estados Unidos comenzó a quedarse atrás ya en la década de 1950, mientras países de Europa, Asia y Oriente Medio lo superaban progresivamente.
Si hubieras nacido en Albania hoy, tendrías una mayor esperanza de vida que si hubieras nacido en Estados Unidos, y eso ha sido así durante varios años . Piénsalo bien.
Woolf argumenta que el excepcionalismo estadounidense no se trata de la salud, sino de cómo se aborda. Las decisiones políticas, las condiciones sociales y las profundas desigualdades están impulsando una desventaja sanitaria que afecta con mayor fuerza al Medio Oeste y al Sur, donde la esperanza de vida se ha estancado o incluso disminuido, mientras que otros países, y algunos estados de EE. UU., siguen avanzando.
El Instituto de Nuevo Pensamiento Económico habló con Woolf sobre por qué los estadounidenses viven vidas más cortas, por qué la expectativa de vida varía tan dramáticamente de un estado a otro y qué se necesitaría para revertir una caída que lleva décadas y que ha transformado de manera silenciosa, pero profunda, la vida estadounidense.
Lynn Parramore: Su investigación muestra que Estados Unidos comenzó a perder terreno en cuanto a esperanza de vida mucho antes del aumento repentino de las tasas de obesidad, antes de la epidemia de opioides y mucho antes de la COVID-19. ¿Qué cambió en la década de 1950 y en las décadas posteriores que otros países acertaron, pero Estados Unidos no?
Steven Woolf: Es complicado, pero factores sistémicos en Estados Unidos parecen impulsar este patrón.
Al observar las tendencias en la esperanza de vida, podemos examinar causas específicas de muerte, como enfermedades cardíacas, sobredosis de drogas y violencia con armas de fuego, y comenzar a desentrañar los factores que las impulsan. Esto nos lleva a factores como el entorno alimentario estadounidense o las altas tasas de posesión de armas.
Pero cuando damos un paso atrás y consideramos en cuántas condiciones de salud Estados Unidos tiene peores resultados que otros países, en realidad apunta a factores más amplios en juego: características de la vida o condiciones estructurales que ponen a los estadounidenses en riesgo de mala salud en múltiples categorías de enfermedades y lesiones.
Un ejemplo sencillo es el sistema de salud. Muchos países que nos superan tienen sistemas de salud universales. Después de la Segunda Guerra Mundial, países como el Reino Unido y otros dieron un gran paso hacia la oferta de un programa nacional de salud para sus poblaciones. Nosotros no. Así que ese es un posible factor contribuyente.
Hay otros. El entorno regulatorio estadounidense ha tendido a ser más laxo, priorizando el crecimiento industrial y el desarrollo económico por encima de una regulación rigurosa de los productos que plantean riesgos para la salud y la seguridad. Esto se evidenció desde el principio con la industria tabacalera y desde entonces se ha extendido a los productos farmacéuticos, los alimentos, las armas de fuego y otros. En general, ha habido una mayor tolerancia en Estados Unidos hacia un enfoque regulatorio que muchos países europeos y otros no aceptarían.
LP: Hablas de cinco factores clave que explican por qué los estadounidenses son menos saludables que las personas de muchos otros países. ¿Podrías explicarnoslos?
SW: Sí. Un factor es el propio sistema de salud, incluida la salud pública. El modelo estadounidense es muy diferente, no solo porque carecemos de atención médica universal, sino también porque el acceso a la atención primaria es más limitado. El sistema está muy fragmentado, con deficiencias reales en la atención primaria, la salud conductual, los servicios de salud mental y áreas relacionadas, todo lo cual contribuye a peores resultados.
Dado que Estados Unidos depende de un sistema basado en seguros, a menudo a través de la empresa, las perturbaciones importantes en el mercado laboral pueden afectar profundamente el acceso a la atención médica. Por ejemplo, en las décadas de 1980 y 1990, con el colapso de los sectores manufacturero y minero, los trabajadores y las comunidades que dependían del apoyo estable de sus empleadores perdieron sus empleos, lo que les impidió contar con seguro médico y acceder a la atención médica. Sabemos que esto probablemente tuvo un gran impacto en el pronóstico de las enfermedades.
Así que ese es el primer factor. El segundo factor son los hábitos de salud: los estadounidenses simplemente actúan de manera diferente a la gente de otros países.
LP: ¿Cómo es eso?
SW: Los estadounidenses consumen más calorías per cápita que casi cualquier otro país. Hemos avanzado en la lucha contra el tabaquismo, lo cual es positivo, pero otros comportamientos también influyen. La seguridad vehicular es más deficiente que en muchos países, la posesión de armas de fuego por parte de civiles es mucho mayor, y el consumo de drogas es otro comportamiento que distingue a los estadounidenses.
La tercera categoría son las condiciones socioeconómicas adversas. Nos referimos a factores como la pobreza, la desigualdad de ingresos y el bajo nivel educativo.
Según datos de la OCDE, Estados Unidos presenta una tasa de pobreza infantil muy alta y uno de los coeficientes de Gini más altos, una medida estándar de la desigualdad de ingresos. Las familias estadounidenses enfrentan mayores dificultades socioeconómicas que en muchos países con sistemas de bienestar social más sólidos.
En todas partes, la gente se enfrenta a la pérdida de empleo o a tiempos difíciles, pero otros países tienen sistemas establecidos para que las personas que pasan por momentos difíciles no tengan que sacrificar su salud.
El cuarto es el entorno: el entorno físico y el entorno social. Hay características del entorno físico en las ciudades estadounidenses que difieren, por ejemplo, de las ciudades europeas o japonesas.
LP: ¿Te refieres a cosas como transitabilidad, desiertos alimentarios, etc.?
SW: Sí. El entorno social en las ciudades estadounidenses también es muy diferente en términos de aislamiento social, baja cohesión social, racismo, segregación y, especialmente en los últimos años, división y fricción social. Todo esto es perjudicial para la salud.
Finalmente, probablemente el más importante sea la política pública. La forma en que otros países abordan las políticas es diferente a la nuestra. También tenemos valores políticos y culturales que difieren significativamente de los de otros países.
LP: Incluiste países comunistas y excomunistas en tu comparación, y muchos han progresado más rápido que nosotros y ahora tienen una mayor esperanza de vida, incluso Albania, uno de los países más pobres de Europa. Varios países de Europa del Este y Central superaron a Estados Unidos a pesar de ser mucho menos ricos. Recuerdo haber vivido en la República Checa en los años 90: cuando cogí la gripe, mi jefe y mi médico me dijeron que me quedara en casa dos semanas. De vuelta en Estados Unidos, probablemente me habrían presionado para que regresara pronto. Allí, descansar, recuperarme y proteger a los demás se sentía como un deber social: un ejemplo de diferentes valores y prácticas en torno a la salud.
SW: Se escucha esto una y otra vez. He tenido experiencias similares en mis viajes. Lo que acabas de describir es una combinación de factores. Algunos son estructurales en cuanto a cómo está configurado su sistema, pero el otro aspecto del que hablaste es el sistema de valores, y difiere en estos otros países.
Es fascinante que nuestros resultados en salud estén ahora por debajo de los de muchos otros países que ni siquiera habríamos considerado competidores. En gran parte de las investigaciones anteriores sobre la desventaja sanitaria de EE. UU., la atención se ha centrado en comparaciones con otros países de altos ingresos. Se suponía que no sería justo comparar a EE. UU. con países menos ricos. Claro que nos iría mejor, ¿no? Me obligué a cuestionar esa suposición: ¿realmente nos va mejor?
Fue entonces cuando analicé los datos y pensé: «Un momento». Ese fue el momento que realmente me impactó.
LP: ¿Crees que esto refleja decisiones políticas y económicas incluso más que médicas?
SW: Creo que sí. La epidemiología social y la investigación médica muestran que solo entre el 10 % y el 20 % de nuestros resultados de salud están determinados por la atención médica. La atención médica es importante, pero es solo una parte de la historia. Uno de los aspectos interesantes de Estados Unidos y de nuestro laboratorio de democracia de 50 estados es que podemos ver algunos experimentos en acción.
Se pueden observar las trayectorias sanitarias de diferentes estados y observar diferencias drásticas, y es difícil decir que todo se debe a la atención médica. Parte de ello lo es, pero gran parte proviene de otras políticas sociales y económicas que influyen en los resultados sanitarios. Vimos esto durante muchos años antes de la pandemia de COVID-19.
Un ejemplo que usaba a menudo antes de la COVID-19 era la polarización de los estados. Después de la década de 1990, y especialmente después de 2010, asistimos a una creciente división política, vinculada a las políticas de la era Reagan y al Contrato con Estados Unidos de Gingrich, que impulsaba la descentralización y un mayor poder estatal. Los estados tomaron entonces rumbos muy diferentes .
Un ejemplo claro: en 1990, Nueva York y Oklahoma tenían la misma esperanza de vida. Desde entonces, la de Nueva York ha aumentado drásticamente. Ahora es la tercera más alta del país. La de Oklahoma ha caído al puesto 47. Se pueden señalar razones demográficas o económicas para el cambio de Nueva York, pero gran parte se debe a decisiones políticas que Nueva York y la ciudad de Nueva York tomaron, y Oklahoma no.
LP: ¿Puedes darnos un ejemplo?
SW: Lo primero que viene a la mente son cosas como la expansión de Medicaid y los impuestos al tabaco. En la ciudad de Nueva York, se llevó a cabo una campaña muy agresiva contra el tabaco que tuvo un impacto drástico en la esperanza de vida. Y debido a la dinámica poblacional de Nueva York, lo que ocurre en la ciudad influye considerablemente en las estadísticas generales del estado.
Pero también debemos considerar las políticas económicas: la política fiscal, el salario mínimo, el crédito fiscal por ingresos laborales. Sabemos que todas estas políticas afectan considerablemente los resultados de salud. Nueva York y Oklahoma adoptan enfoques muy diferentes en estos temas.
En términos de fracaso nacional versus estatal, gran parte del declive se debe al Medio Oeste y al Sur. Y, de nuevo, muchos estados se sitúan ahora por detrás de países como Albania —no pretendo criticar a Albania, ya que deberían estar orgullosos de su mayor esperanza de vida—, pero ¿deberíamos considerar esto un fracaso sanitario nacional, el resultado acumulativo de decisiones políticas estatales, o ambos? Tiene que ser ambos. Incluso nuestros estados con mejor rendimiento, como Nueva York y Hawái, siguen siendo superados por otros países.
No contar con un sistema nacional de salud tiene consecuencias, no solo para la atención rutinaria, sino también como se demostró dramáticamente durante la pandemia, cuando otros países, como Corea del Sur o Nueva Zelanda, lograron implementar una única estrategia nacional de respuesta. En Estados Unidos, en cambio, la concepción de la Constitución nos llevó a tener 50 planes de respuesta distintos.
LP: ¿Cómo encaja nuestra Constitución en esto?
SW: Algunos aspectos de esta ley pusieron en marcha algunos de estos problemas en cuanto a la atención médica. La Décima Enmienda —la enmienda sobre los poderes policiales— básicamente otorga los poderes policiales a los estados, y la salud pública queda bajo esos poderes.
Así pues, según la Constitución, las decisiones sobre salud recaen en los estados. Por eso, por diseño, tenemos 50 sistemas de salud diferentes. La Segunda Enmienda es otro ejemplo: la Constitución protege el derecho a portar armas, algo poco común en otros países. Como resultado, Estados Unidos sufre una enorme epidemia de posesión de armas, y la mortalidad relacionada con armas de fuego es masiva en comparación con otros países, lo que contribuye a nuestra menor esperanza de vida.
Parte de esto también refleja nuestra historia: fuimos fundados por personas que querían limitar el control gubernamental. Es parte de nuestra cultura no querer impuestos elevados ni un gobierno inmenso; nuestra idea de libertad, como sea que la definamos, a menudo incluye la libertad de asumir riesgos, incluso si eso significa la libertad de morir.
Los valores sociales marcan la diferencia. En muchos otros países, existe una ética más sólida de pacto social donde «todos estamos juntos en esto». Cuando estudiaba en Europa y viajaba en tren hablando con la gente, se quejaban de los altos impuestos y del sistema de salud, como todo el mundo. Pero si les preguntas si preferirían el modelo estadounidense, dicen: «¡Dios mío, no!». Aunque el Servicio Nacional de Salud tenga problemas, creen que la sociedad tiene la obligación de cuidar a quienes los padecen. Esa ética es mucho más sólida en otros lugares que en Estados Unidos.
Cuando llegó la pandemia, creo que la Casa Blanca podría haber hecho más para organizar un plan nacional de respuesta. En 2020, la administración Trump dio un paso atrás y dejó en manos de los estados la decisión de cómo abordar la situación. Creo que se podría haber hecho más incluso dentro de nuestro modelo estadounidense. Pero no estamos organizados de esa manera.
LP: Durante la pandemia, ¿cómo afectaron las diferencias, por ejemplo, en las tasas de vacunación entre estados, la longevidad y otros resultados de salud?
SW: Tuvo un impacto enorme. Si comparamos 2020 y 2021, básicamente estamos comparando la pandemia antes de las vacunas y la pandemia con las vacunas. Esto fue así a nivel mundial.
En 2020, todos los países experimentaron pérdidas devastadoras en la esperanza de vida debido a la pandemia. Sin embargo, en EE. UU., observamos diferencias entre estados en la magnitud de dichas pérdidas. Investigamos en tiempo real utilizando un método llamado exceso de muertes, que compara cuántas muertes adicionales ocurrieron en relación con lo previsto.
Incluso antes de que las vacunas estuvieran disponibles en 2021, observábamos diferencias en las tasas de mortalidad excesiva entre estados que parecían reflejar la agresividad de los estados en la implementación de políticas de control de la pandemia, como la duración de los confinamientos iniciales, el uso obligatorio de mascarillas y el distanciamiento social. Dado que la respuesta se politizó desde el principio, era posible predecir en gran medida las políticas estatales contra la COVID-19 basándose en la afiliación política del gobernador. Observamos una clara división partidista: los estados republicanos experimentaron mayores tasas de mortalidad excesiva .
La situación se volvió aún más dramática en 2021. En muchos países, la esperanza de vida comenzó a recuperarse a medida que aumentaba la cobertura de vacunación y se recuperaban las tasas de mortalidad. En Estados Unidos, en cambio, la esperanza de vida continuó disminuyendo, debido en gran medida a que los estados no implementaron una buena gestión de la vacunación.
LP: Escucharás a personas escépticas sobre las vacunas afirmar que el exceso de muertes en realidad fue causado por la vacunación: son las vacunas las que enfermaron a la gente. ¿Cómo refutas eso?
SW: Sí, esas personas señalarían que, en 2021, Biden está en el cargo y está distribuyendo estas vacunas, y miren lo que pasó con nuestras tasas de mortalidad. Así que la gente simplemente analiza esos datos y eso parece respaldar su afirmación de que fueron las vacunas las que nos estaban matando.
Pero es como decir que el granero está en llamas y que los bomberos vienen a apagarlo y no les dejan usar agua. Luego culpan a los bomberos del incendio. La razón por la que nuestras tasas de mortalidad siguieron aumentando es porque no estábamos vacunando adecuadamente a la población.
Los datos muestran claramente que los estados que vacunaron mejor a su población experimentaron tasas de mortalidad mucho menores que aquellos que fueron más laxos. Según la investigación, no cabe duda de que esas decisiones políticas costaron vidas. Me preocupa mucho la próxima pandemia, porque habrá una, y puede que no hayamos aprendido esa lección.
Cuando llegue la próxima crisis de salud pública, los políticos de ciertos estados podrían decidir no seguir los consejos de salud pública.
LP: O los políticos a nivel federal.
SW: Sí.
LP: Dado el estado de la política sanitaria federal bajo la actual administración Trump, ¿ve alguna medida real que impida que la esperanza de vida entre estados se desvíe aún más? ¿Es la longevidad ahora en gran medida una decisión política que se toma en las capitales estatales?
SW: Sí, lo es. Y la situación va a empeorar. Las tendencias que he estado estudiando todos estos años… siempre he dicho que, a menos que haya un cambio drástico en las políticas públicas, la situación seguirá empeorando.
Lo que ha ocurrido durante el último año no es solo la falta de adopción de políticas que ayudarían a abordar la desventaja sanitaria de Estados Unidos, sino que va en la dirección opuesta : justo lo contrario de lo que se desearía hacer para que Estados Unidos volviera a ser saludable. Creo que, lamentablemente, lo que veremos es una aceleración de esta tendencia.
LP: ¿Qué hay de las ciudades? ¿Aún cuentan con mecanismos eficaces para proteger la salud pública, o la prelación estatal —donde los estados bloquean lo que los gobiernos locales pueden hacer— ha reducido la capacidad de acción de las ciudades? ¿Hay algún avance prometedor a nivel municipal?
SW: Veo esto como una especie de pirámide invertida. Hubo un período en el que la política federal estaba generando cambios transformadores en nuestras condiciones de salud, como la creación de Medicare y Medicaid. Cosas así fueron históricas y revolucionarias. Ahora la situación ha cambiado. En Washington, hay muy pocas cosas que vayan a mejorar la salud, y de hecho, muchas la van a amenazar.
Existe una verdadera oportunidad para que los estados marquen la diferencia, pero es a nivel comunitario donde se ven cosas realmente interesantes y estrategias muy creativas y audaces que mejoran la salud de la población. Es cierto que si vives en un estado donde un gobernador o una legislatura quiere usar la prelación para invalidar lo que intenta hacer el gobierno local, eso frena las cosas. Pero definitivamente no las paraliza.
La ciudad de Nueva York es un ejemplo, pero hay otras localidades que han utilizado iniciativas de impacto colectivo y una variedad de otras estrategias para realmente hacer cambios multisectoriales en la comunidad que han mejorado los resultados de salud y reducido las inequidades en salud.
Uno de mis ejemplos favoritos es San Diego. Hay una iniciativa que lleva unos 15 años en marcha en San Diego llamada » Vive Bien San Diego» , una iniciativa de impacto colectivo que involucra a cientos de entidades diferentes del condado de San Diego, de todos los sectores. Hablamos de agencias gubernamentales, pero también de la Cámara de Comercio, las escuelas, las bases militares y las cadenas de supermercados. Todos son miembros de esta iniciativa de impacto colectivo. Entras en sus oficinas y ves que tienen el mismo emblema en la pared. Todos comparten el mismo panel de datos.
Tienen un conjunto de objetivos identificados, y el panel de datos monitorea su progreso. Cada una de esas entidades, esos sectores, ya sea vivienda, comercio minorista, restaurantes, etc., está implementando su parte del plan para intentar reducir la obesidad, la violencia, etc. Son avances emocionantes.
Hay otros ejemplos en este sentido.
LP: Algunas localidades están compartiendo lo que funciona con otras, como el Centro de Acceso al Aborto de Nueva York , que cuenta con una línea directa y un sistema de referencias que conecta a personas de todo Estados Unidos con proveedores y servicios de telesalud. Es un esfuerzo para subsanar las deficiencias de las políticas federales restrictivas. Y creo que vale la pena decirlo claramente: la falta de acceso al aborto y a la atención reproductiva no augura una buena longevidad. ¿Qué tan preocupada está usted por la salud de las mujeres en el paradigma político actual?
SW: En lo que respecta a la salud de la mujer, los retrocesos en las políticas —no solo en salud reproductiva, sino también en otras áreas de la salud femenina—, junto con la reducción de la inversión en el desarrollo de la primera infancia, son profundamente preocupantes. Esto genera serias preocupaciones sobre los efectos a largo plazo, a nivel de cohorte, que esto tendrá en la salud de las mujeres con el tiempo. Dentro de una o dos generaciones, personas como yo probablemente publicarán artículos que analicen lo sucedido con la cohorte que vivió la administración Trump. Porque esto va a suceder.
LP: ¿Qué podría esperar ver en términos de impacto en los resultados de salud y longevidad para esa cohorte?
SW: Creo que verán que la cohorte que se aproxima —los niños que nacen y crecen hoy— enfrentará más desafíos a lo largo de su vida. Desde una perspectiva del ciclo vital, lamentablemente, son más propensos a experimentar mayores adversidades, como una peor salud adolescente, mayores niveles de estrés, problemas de salud mental y enfermedades que comienzan a una edad más temprana.
Creo que vamos a ver un aumento en la morbilidad y mortalidad relacionadas con las enfermedades crónicas y el abuso de sustancias en esta generación si no nos movemos en una dirección diferente."
(Entrevista a Steven H. Woolf, Lynn Parramore, INET, 02/02/26, traducción Gaceta Crítica)
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